ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΠΟΥ ΘΑ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΣΤΟ ΓΡΑΦΕΙΟ ΤΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑΣ

ΙΔΡΥΜΑ ΝΕΟΛΑΙΑΣ ΚΑΙ ΔΙΑ ΒΙΟΥ ΜΑΘΗΣΗΣ ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΩΝ ΚΑΙ ΤΕΧΝΙΚΩΝ ΕΡΓΩΝ ΤΜΗΜΑ ΤΕΧΝΙΚΗΣ ΣΤΗΡΙΞΗΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ Επωνυμία και τηλέφωνο φορέα διακίνησης της αίτησης ΣΧΟΛΗ ΓΟΝΕΩΝ ΝΟΜΟΥ ΧΑΝΙΩΝ ____________________________ ____________________________ ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΟΜΕΝΟΥ/ΗΣ Συμπληρώνεται από το φορέα: Κωδικός αίτησης: Κωδικός τμήματος: Το πρόγραμμα που με ενδιαφέρει να παρακολουθήσω είναι (μπορείτε να συμπληρώσετε περισσότερες από μία επιλογές): Οικογένεια στη σύγχρονη εποχή (50 ώρες)  Συμβουλευτική γονέων παιδιών με ειδικές ανάγκες (50 ώρες)  Ανάπτυξη στην τρίτη ηλικία (25 ώρες)  Συνεργασία εκπαιδευτικών-οικογένειας (25 ώρες)  Στερεότυπα και διακρίσεις στην οικογένεια (25 ώρες)  Ψυχολογική υποστήριξη και αγωγή υγείας ευάλωτων κοινωνικά ομάδων (25 ώρες)  Διαφυλικές σχέσεις (25 ώρες)  Στις συναντήσεις των Σχολών Γονέων θα με ενδιέφερε να συζητηθούν θέματα όπως: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Επιθυμώ οι συναντήσεις να γίνονται (1) φορά  2 (δύο) φορές  3 (τρεις) φορές  την εβδομάδα Επιθυμώ κάθε συνάντηση να διαρκεί ______ ώρες Επιθυμώ να συμμετέχω σε ομάδα που θα ξεκινήσει το μήνα/τους μήνες: ________________________________ Προτείνω οι συναντήσεις να γίνονται τις εξής ημέρες:________________________________________________ Προτείνω η λειτουργία του τμήματος να ξεκινά τις εξής ώρες: ________________________________________ Ονοματεπώνυμο: Όνομα πατρός: Διεύθυνση: Δήμος/Τ.Κ. Τόπος Γέννησης: Τηλέφωνο: e-mail: Φύλο: Άνδρας  Γυναίκα  Έτος γέννησης: ______ Η ανώτερη εκπαιδευτική βαθμίδα που ολοκλήρωσα είναι: Δημοτικό  Γυμνάσιο  Λύκειο  Ι.Ε.Κ./ Επαγγελματική σχολή  Α.Ε.Ι./Α.Τ.Ε.Ι.  Μεταπτυχιακό  Διδακτορικό  Άλλο ____________ ΙΔΡΥΜΑ ΝΕΟΛΑΙΑΣ ΚΑΙ ΔΙΑ ΒΙΟΥ ΜΑΘΗΣΗΣ ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΩΝ ΚΑΙ ΤΕΧΝΙΚΩΝ ΕΡΓΩΝ ΤΜΗΜΑ ΤΕΧΝΙΚΗΣ ΣΤΗΡΙΞΗΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ Είμαι: ΝΑΙ ΌΧΙ Απασχολούμενος/η   ΝΑΙ ΌΧΙ Αν ναι: Αυτοαπασχολούμενος/η   Εκπαιδευτικός   Δημόσιος Υπάλληλος   ΝΑΙ ΌΧΙ Ασχολούμενος/η με τα οικιακά   Φοιτητής/τρια   Συνταξιούχος   Άλλο: ______________________ ΝΑΙ ΌΧΙ Άνεργος/η   Αν ναι: Μήνες συνεχόμενης ανεργίας ______ Άγαμος/η  Σε διάσταση  Παντρεμένος/η  Χήρος/α  Διαζευγμένος/η  Άλλο: __________ Έχω ________παιδιά α/α Φύλο παιδιού Ηλικία παιδιού α/α Φύλο παιδιού Ηλικία παιδιού α/α Φύλο παιδιού Ηλικία παιδιού 1 2 3 4 5 6 Παρακολουθώ αυτή την περίοδο κάποιο άλλο πρόγραμμα κατάρτισης ή εκπαίδευσης: ΝΑΙ  ΟΧΙ  Έχω συμμετάσχει σε ομάδες Σχολών Γονέων του Ι.Δ.ΕΚ.Ε. στο παρελθόν: Ναι  Όχι  Ώρες: ____ Από: ____/____ Έως: ___/_____(μήνας/έτος) Αποδέχομαι τη συλλογή και στατιστική επεξεργασία των παραπάνω προσωπικών μου δεδομένων σύμφωνα με τις διατάξεις του Ν. 2472/1997 περί «Προστασίας του ατόμου από την επεξεργασία δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα» ______________, __ /__ / 201__ (Τόπος) (Ημερομηνία) Ο / Η ΑΙΤΩΝ / ΟΥΣΑ